Viime syksynä vaivalla aikaansaatu sosiaali- ja terveyspalvelujen uudistus uhkaa vesittyä perustuslain vastaisena. Koska uudistus siirtyy koko ajan yhä kauemmas tulevaisuuteen, kuntien ja kuntayhtymien sote-kokonaisulkoistuksia ja näihin liittyviä suuria investointeja aiotaan rajoittaa määräaikaisella lailla.

“Miksi toimitaan näin rajulla tavalla?“, erään keskisuuren kaupungin kunnanjohtaja kysyi eilen  Helsingin Sanomissa.

Mietin ihan samaa.

Yhdenvertaisuus

Miksi kokonaisulkoistukset halutaan kieltää? (Laajempi kirjoitukseni sote-kokonaisulkoistuksista ja siitä, mistä niissä tarkalleen on kyse, löytyy täältä.)

Kaiketi kyse on eriarvoistumisen kitkemisestä ja tulevien itsehallintoalueiden toiminnan turvaamisesta. Ulkoistussopimukset kun pysyvät voimassa sopimuskauden loppuun asti ja sitovat siten suunniteltujen itsehallintoalueiden käsiä sote-palvelujen järjestämisessä.

Sosiaali- ja terveysministeriön tiedotteessa sanotaan näin:

“Tarkoituksena on turvata sosiaali- ja terveydenhuollon uudistuksen tavoitteet kustannussäästöjen saavuttamisesta sekä alueellisesti tarkoituksenmukainen palveluverkko, jossa palvelut on integroitu asiakaskeskeisesti. On tärkeää, että tulevat itsehallintoalueet voivat järjestää asukkaiden palvelut yhdenvertaisesti ja kokonaisuuden kannalta tarkoituksenmukaisesti.”

Itsehallintoalueisiin nojaava sote-uudistus on tällä hetkellä perustuslakiin kompuroiva kompromissi, jota on valmisteltu politiikka edellä. Siksi voidaan jokseenkin aiheellisesti myös kysyä, minkälaisia takeita on siitä, että uudistuksella lopulta “saavutetaan kustannussäästöjä”, kyetään rakentamaan “alueellisesti tarkoituksenmukainen palveluverkko” ja “integroimaan palvelut asiakaskeskeisesti” (mitä ikinä tarkoituksenmukaisella palveluverkolla ja palvelujen asiakaskeskeisellä integroinnilla sitten tarkoitetaankaan). Järjestävätkö itsehallintoalueet – tai mihin uudistuksessa lopulta päädytäänkään – palvelut tiedotteen esittämällä tavalla “yhdenvertaisesti”?

On nimittäin harhaa uskoa, että palvelut olisivat tälläkään hetkellä tasalaatuisia ja yhtä hyvin saatavilla asuinpaikasta riippumatta. On selvää, että esimerkiksi etäisyys hoitopaikasta vaikuttaa hoitoon pääsyyn ja väestöpohja ratkaisee, onko tarjolla vaikkapa päivystysvalmius 24/7.

“Potilaalle tärkeintä on saada hoitoa ja selviytyä”, kirjoitti saamastaan syöpähoidosta kiitollinen lukija Hesarin mielipidesivulla alkuviikolla. “Olen myös kuullut, että syöpään sairastuneita on muuttanut pääkaupunkiseudulle saadakseen parempaa hoitoa kuin oman asuinalueensa keskussairaalassa. “, hän jatkoi. Eri kuntien asukkaat ovat jo nyt eriarvoisessa asemassa keskenään. Lisäksi eroja on kuntien sisällä – esimerkiksi yksi terveysasemista saattaa olla yksityisen operoima, toisaalla palvelut hoitaa kunta itse. Toimintatapa voi olla hyvinkin erilainen. Eriarvoisuus tuskin häviää kokonaan sote-uudistuksenkaan myötä.

Palvelujen turvaaminen

Hallituksen mukaan kunnat ja kuntayhtymät ovat tehneet ratkaisuja, joiden tarkoituksena on ollut “betonoida”  nykyiset sote-palvelut oman kunnan alueelle – kuntia siis syytetään eräänlaisesta kotiinpäin vetämisestä. Tällaisina toimina STM:n tiedotteessa nähdään muun muassa suuret kiinteistöinvestoinnit sekä kokonaisulkoistukset, joissa palvelut ostetaan kokonaan tai lähes kokonaan yksityiseltä toimijalta “jopa yli 10 vuoden sopimuksella”.

Työssäni näen asian hieman toisesta kulmasta. On kuntia, jotka ovat odottaneet jo vuosia tulevaa sote-uudistusta ja pelisääntöjen selkenemistä. Samaan aikaan sosiaali- ja terveyspalvelujen kustannukset kunnassa ovat jatkaneet paisumistaan, väestö on ikääntynyt ja erikoissairaanhoidon osuus budjetista on kasvanut. Kunnilla ei yksinkertaisesti ole varaa järjestää sille kuuluvia lakisääteisiä palveluja. Tällaisessa tilanteessa jo se, että sote-puolen kokonaisulkoistuksella kustannukset saadaan lyötyä lukkoon lähivuosiksi, voi olla suuri helpotus – mahdollisista säästöistä nyt puhumattakaan.

Niinikään kunta voi kärsiä työvoimapulasta, jolloin avoinna oleviin virkoihin ei kerta kaikkiaan saada tekijöitä.

Taustalla on siis ymmärrettäviä syitä. Eivät kunnat kiusallaan ulkoista palveluja.

Sote-uudistus on ollut työn alla jo vuosikausia ja työn loppuunsaattamiseen kulunee vielä vuosia. Tässä yhteydessä ministeriön huoli “jopa yli 10 vuoden” mittaisista ulkoistussopimuksista tuntuu yllättävältä. Kun koko järjestelmä on tarkoitus uudistaa perinpohjaisesti, vuosikymmen on melko lyhyt aika. Sen jälkeenhän palvelut palautuvat kunnalle ja sitä kautta uuden sote-järjestelmän alle.

Julkinen vs. yksityinen

Sote-palvelujen ulkoistukseen liittyy eräs mielenkiintoinen seikka, jota harvemmin tullaan ajatelleeksi. Nimittäin valvonta.

Turun Sanomat uutisoi viime viikolla Turussa paljastuneista, kunnan oman vanhuspsykiatrian suljetun osaston väärinkäytöksistä. Uutinen on järkyttävyydessään vertaansa vailla ja hyvä niin. Kiusallista uutisointia on vuosien saatossa kuultu myös ulkoistusten kohdalla, mutta Kupittaan tapauksesta luettuani tulin jälleen ajatelleeksi, miten erilaisen sääntelyn piirissä yksityinen palveluntuottaja ja kunta todellisuudessa ovat. Tässä muutama esimerkki.

Toimilupa

Toimilupaa koskeva epäsuhta on erityisen mielenkiintoinen.

Kunta ei tarvitse toimilupaa sote-palvelujen järjestämiseen. Sen sijaan yksityisellä palveluntuottajalla on oltava Valviran myöntämä lupa sosiaalihuollon ja terveydenhuollon palvelujen tuottamiseen.

Käytännössä tämä voi tarkoittaa esimerkiksi sitä, että kunnan vanhainkoti tai kehitysvammaisten asumisyksikkö voi toimia sellaisissa tiloissa, joihin yksityinen palveluntuottaja ei saisi edes toimilupaa (!). Esimerkiksi vanhustenhuollossa yksityisen palveluntuottajan on järjestettävä wc jokaiseen huoneeseen, mutta kunnan ylläpitämässä vanhainkodissa riittävät yhteiset wc- ja suihkutilat.

Samaan hengenvetoon on todettava, että on toki lukuisia kuntia, joissa toimitilat ovat modernit ja asianmukaiset. Mutta jonkinlainen nurinkurisuus tässä on.

Henkilöstö

On niinikään mahdollista, ettei kunta itse täytä lakisääteisiä henkilöstömitoituksia asumispalvelussa, päivähoidossa tai muissa palveluissa, joissa henkilöstön määrä ja pätevyyden taso on tarkkaan säänneltyä. Siitä ei periaatteessa seuraa mitään imagohaittoja ikävämpää.

Muistan vuosien takaa eräänkin tapauksen, jossa työvoimapulasta kärsivä kunta ei onnistunut rekrytoimaan pätevää henkilöstöä omiin päiväkoteihinsa, mutta edellytti (ja ihan oikeutetusti), että ostopalvelupäiväkodeissa henkilöstömitoitus täyttää lainsäädännön vaatimukset. Tämä oli myös huomioitu sopimuksessa ja tasosta lipsuminen oli tarkkaan sanktioitu. Ja samaan aikaan naapurissa, kunnan omassa päiväkodissa, toimittiin vähintäänkin päivähoitoasetuksen harmaalla alueella.

Palvelun taso

Ulkoistusten sisältö on aina tarkkaan määritelty hankintasopimuksessa ja sitä edeltäneessä kilpailutuksessa. Palvelun laatutaso ja tavoitteet ovat siis vähintäänkin tiedossa. Sopimuksissa on usein sanktioitu poikkeamat laatutasosta ja huomioitu mahdollisuus purkaa sopimus jos sopimusvelvoitteista toistuvasti lipsutaan.

Sopimus on allekirjoittamisen jälkeen lähtökohtaisesti julkinen asiakirja ja sen voi pyytää nähtäväksi kuka vain.

Ulkoistuksissa on siten paitsi tiedossa taso, johon palvelun pitää yltää, myös jonkinlainen mahdollisuus puuttua epäkohtiin tai vähintäänkin vaatia hyvitystä kunnan maksamaan laskuun.

Niinikään yksityinen palveluntuottaja on mitä todennäköisemmin halukas myös varjelemaan mainettaan ja korjaamaan epäkohdat. Imagohaitat koskettavat toki kuntaakin, mutta uskaltaisin ajatella, etteivät esimerkiksi Kupittaan tapahtumat luo pysyvää haittaa Turun kaupungin maineelle. Yksityisen palveluntuottajan kohdalla kysymys olisi voinut olla toisin. Kukapa ei muistaisi yhä vanhainkodin vaippakohua Ruotsista?

Hyvä, paha ulkoistus

Ulkoistaminen, onpa kyse sitten yksittäisestä palvelusta tai koko soten ostamisesta, on aina valinta, poliittinen päätös. Julkiset hankinnat pitäisikin nähdä ennen kaikkea välineenä tämän poliittisen tahdon toteuttamiselle.

Miten kunta kokee parhaiten turvaavansa palvelujen saatavuuden ja rajallisten varojensa käytön? Miten eriarvoistumista voidaan hillitä? Olisiko julkisen ja yksityisen toimijan mahdollista tehdä yhteistyötä ja oppia toinen toisiltaan? Ja ennen kaikkea: miten ulkoistukset ja koko sote-uudistus voidaan tehdä niin, että lopputulos on palveluja käyttävän asiakkaan kannalta toimiva?

Vastakkainasettelun ja pakkolakien sijaan ulkoistamista koskeva keskustelu kaipaa raikkaita avauksia ja uudenlaista yhteistyötä.

[Jutun otsikko on lainattu UIT:n ohjelmistossa olevalta musiikki-ilottelulta “Soitellen soteen!“.]