Sosiaali- ja terveydenhuollon – tuttavallisemmin soten – ulkoistukset päätyvät aika ajoin lehtiotsikoihin. Miten on mahdollista, että yksityinen toimija kykenee tarjoamaan samaa palvelua kuin kunta ja käärimään vielä voittoja veroparatiiseihin, hämmästellään. Olen koko marraskuun saanut työssäni hoitaa sote-kuvioita hihat käärittyinä. Mistä niissä ulkoistuksissa oikein on kyse? Tämän jutun tarkoituksena on raottaa mystiikan verhoa kolmesta näkökulmasta.

1. Sote-ulkoistukset – mistä on kyse?

Ensimmäinen kysymys: ostetaanko vain tiettyä palvelua tai toimintaa vai ulkoistetaanko kunnan koko sote-toiminta yksityiselle yritykselle? Molemmat ovat mahdollisia, tässäkin on kyseessä jälleen poliittinen päätös.

Kunta voi ulkoistaa vaikkapa pelkän terveyskeskuksessa vastaanottoa pitävän lääkärin työn, ostaa vanhuksille asumispalvelua (eli vanhainkotipaikkoja), kilpailuttaa päivähoidon järjestämisen jne. Tällöin kyse on yksittäisestä – suppeammasta tai laajemmasta – palvelun ostosta.

Kunta voi myös ulkoistaa koko sosiaali- ja terveyspuolensa yksityiselle yritykselle. Tällöin esimerkiksi kaikki terveyskeskuksen toiminnot, suun terveydenhoito, vanhuspalvelut ja vammaispalvelut ulkoistetaan eli kunta ei hoidakaan näitä enää omana työnään. Näissä tapauksissa myös vastuu toiminnan kehittämisestä ja ohjauksesta on yrityksellä. Kokonaisulkoistuksen syitä voivat olla säästöjen tavoittelu (tai edes nopeasti kasvavien kulujen hillintä) sekä varmuus palvelujen saamisesta lähellä kuntalaisia. Pienemmissä kunnissa voidaan esimerkiksi pelätä pakkoliitoksia ja päätösvallan sekä palvelujen siirtymistä kauas kunnasta. Ulkoistuksella haetaan pysyvyyttä, mutkan kautta kaiketi myös valtaa.

2. Mitä se maksaa?

Palvelun hinta ja sisällölle asetettu laatutaso ovat suorassa yhteydessä kilpailuttajan osaamiseen. Toisinaan sote-palvelujen ulkoistaminen maksaa enemmän, toisinaan vähemmän kuin tehtävien järjestäminen kunnan omana tuotantona. Jos palvelun ulkoistaminen maksaa vähemmän, ulkoistamisen motiivi on ilmeinen.

Milloin se sitten voisi maksaa enemmän? No esimerkiksi siinä tapauksessa, ettei kuntaan kerta kaikkiaan saada riittävästi työvoimaa. Kunnassa voi olla useita virkoja täyttämättä, jolloin työn määrä ja haasteellisuus ei juuri houkuta hakemaankaan tehtävään. Koska kunnalla on lakisääteinen velvollisuus taata tietyt palvelut kuntalaisille, ulkoistuksissa saatetaan olla pakon edessä.

3. Miten ne säästöt ovat mahdollisia?

Helppo ja mediassa usein esitetty vastaus tähän olisi veroparatiisien eli muualle rekisteröityneiden, isojen yritysten suosiminen. Läheltä katsottuna kuvio on (onneksi!) huomattavan erinäköinen.

Nimenomaan paljon puhuttavissa soten kokonaisulkoistuksissa tavoitellaan usein säästöjä kunnan omaan työhön verrattuna. Koko sote-palvelut ulkoisti ensimmäisenä Rääkkylä ja moni on sittemmin seurannut perässä. Kyse on usein pienistä kunnista, joiden talous on kriisiytynyt alituiseen kasvavien terveydenhuoltokustannusten eli käytännössä ikääntyvän ja vähenevän väestön vuoksi. Väestön sairastavuutta mittaavat tilastot ovat kohonneet, eli väki on keskivertokuntalaista raihnaisempaa ja kunnan talous kovilla. Kulut kasvavat ja kalliita palveluja, kuten erikoissairaanhoitoa ja sairaalapaikkoja, käytetään paljon. Näistä palveluista kunta maksaa sairaanhoitopiirille.

Kokonaisulkoistus voidaan tehdä kilpailemalla hinnalla ja lisäpisteitä tuovilla laatuseikoilla. Toisinaan kisoja on toteutettu pelkkää laatutasoa vertailemalla. Tällöin kunta on ilmoittanut hinnan, joka palvelusta vuodessa maksetaan ja mitä sen pitää (vähintään) sisältää. Tarjouksissaan yritykset kilpailevat nämä vähimmäisvaatimukset ylittävällä laadulla. Tällaista “lisälaatua” voisivat olla esimerkiksi  runsaampi palvelutarjonta kunnassa (enemmän tai kokeneempaa porukkaa hommissa), parempi saatavuus (ilta- ja viikonloppuvastaanottoja), toiminnan kehittäminen jne. Kummassakin tapauksessa yritys ottaa kunnan sote-palvelut hoitaakseen tietyllä könttäsummalla. Mitä enemmän kallista hoitoa tarvitaan, sen huonompi bisnes.

Miten nämä yksityiset yritykset sitten saavat kuvion toimimaan ja vieläpä voitollisena? Lopullista vastausta en osaa antaa, mutta valistunut veikkaukseni on tämä: yritykset panostavat sairauksien ennaltaehkäisyyn ja terveyden edistämiseen. Ja ne todella panostavat näihin paljon! Hoitoon pääsee nopeasti, puhelimeen vastataan (tai soitetaan takaisin) ja ajan saa nopeasti, jolloin ongelmatkaan eivät ehdi pahentua. Käytössä on erilaisia ohjaajia ja matalan kynnyksen apua: palveluneuvojia, nettiopastajia, mielenterveys- ja päihdeohjaajia, diabeteshoitajia ja kotiuttamisohjaajia sairaalajakson päätteeksi. Riskiryhmiä kartoitetaan ja ihmisiä valistetaan. On lapsiperheiden chatia ja vanhusneuvolaa, liikkuvia hoitoyksiköitä ja etälääkäreitä. Asiakkaiden omaa ennaltaehkäisyä ja terveyttä tuetaan ja asiakkaat ohjataan nopeasti oikealle luukulle. Suurilla toimijoilla on myös tarkat johtamismallit, kehittämissuunnitelmat ja seurantajärjestelmät. Resursseja löytyy ja konsultointiapua saa vaikkapa keskellä yötä. Esimerkiksi lääkärin tavoittaminen puhelimitse 24/7 voi olla vanhainkodin henkilökunnalle iso asia, potilaiden hoidosta ja turhien sairaalavisiittien välttämisestä puhumattakaan.

Tällainen laajamittainen ennaltaehkäisy ja opastus on varmasti peruskauraa monella julkisellakin terveysasemalla ja hyvät käytännöt leviävät myös yhteistyöllä. Useassa suuressa kaupungissa on esimerkiksi yksittäisiä terveysasemia, joita yksityiset yritykset pyörittävät ja näin toimintatavat siirtyvät luontevasti myös kunnan omille asemille.

Kysymyksiä tämä kuitenkin herättää, vähintäänkin palvelujen erilaisesta sisällöstä ja saatavuudesta. Ehkä hallituksen sote-intohimollakin on tarkoitus vastata juuri tähän. Julkista keskustelua ulkoistuksista on joka tapauksessa hyvä käydä ja hinnan sijaan  myös sisällön ja asiakkaan näkökulmasta.